Lección 1Historia social estructurada: composición del hogar, roles de cuidado, recursos financieros, ingresos y prestacionesEsta sección describe cómo obtener una historia social enfocada relevante para el alta, incluyendo composición del hogar, roles de cuidado, ingresos, prestaciones y estresores financieros, manteniendo sensibilidad, respeto y humildad cultural.
Documentando miembros del hogar y rolesExplorando empleo y fuentes de ingresosRevisando prestaciones y soportes financierosIdentificando responsabilidades de cuidadoDetección de inseguridad financiera y viviendaLección 2Evaluación funcional: AVD, AIVD, movilidad, riesgo de caídas, accesibilidad del hogar (escaleras, baño)Esta sección se centra en evaluar actividades de la vida diaria, tareas instrumentales, movilidad, riesgo de caídas y accesibilidad del hogar, y traducir los hallazgos en recomendaciones concretas para equipamiento, servicios y supervisión tras el alta.
Evaluando AVD e AIVD sistemáticamenteDetección de marcha, equilibrio y riesgo de caídasEvaluando distribución y accesibilidad del hogarRecomendando equipamiento y modificaciones del hogarAlineando soportes con capacidad funcionalLección 3Recopilación de información médica y de tratamiento de equipos clínicos (diagnósticos, medicamentos, límites de movilidad, plan de seguimiento)Esta sección detalla cómo los trabajadores sociales recopilan e interpretan información médica del equipo clínico, incluyendo diagnósticos, pronóstico, límites de movilidad y planes de seguimiento, para asegurar que las recomendaciones psicosociales sean médicamente realistas.
Aclarando diagnósticos y pronósticoEntendiendo planes de tratamiento y rehabilitaciónIdentificando límites de movilidad y actividadCoordinando seguimiento y citasComunicando eficazmente entre disciplinasLección 4Escaneo rápido de recursos comunitarios: identificando cuidado domiciliario local, enfermería comunitaria, programas de comidas, esquemas de transporteEsta sección explica cómo mapear rápidamente recursos comunitarios locales que apoyen un alta segura, incluyendo cuidado domiciliario, enfermería, comidas, transporte y servicios voluntarios, y cómo adaptarlos a las necesidades y elegibilidad del paciente.
Creando un directorio rápido de recursos localesDetección de elegibilidad y criterios de derivaciónAdaptando recursos a necesidades funcionalesCoordinando con agencias comunitariasDocumentando planes de recursos en la historia clínicaLección 5Detección cognitiva y de salud mental: herramientas breves y técnicas de entrevista al lado de la camaEsta sección cubre herramientas breves de detección cognitiva y de salud mental adecuadas para entornos médicos, técnicas de entrevista al lado de la cama, e interpretación de hallazgos para informar sobre seguridad, supervisión y derivación a cuidados especializados.
Seleccionando herramientas breves de detección cognitivaObservando comportamiento y estado mentalDetección de depresión y ansiedadEvaluando riesgo de suicidio y autolesionesDerivando a psiquiatría y neuropsicologíaLección 6Comprobaciones legales y de documentación: poder notarial, directivas anticipadas, estado de seguros/derechosEsta sección detalla cómo verificar documentos legales y cobertura relevantes para el alta, incluyendo poderes notariales, directivas anticipadas, tutorías, seguros y derechos públicos, y cómo abordar lagunas o conflictos éticamente.
Confirmando estado de capacidad de toma de decisionesRevisando poderes notariales y tutoríasAclarando directivas anticipadas y estado códigoComprobando cobertura de seguros y derechosAbordando documentos faltantes o conflictivosLección 7Mapeo de apoyo social: disponibilidad familiar, lazos comunitarios, frecuencia de visitas, capacidad de cuidadores informalesEsta sección enseña mapeo estructurado de familia, amigos, vecinos y lazos comunitarios, evaluando disponibilidad, fiabilidad, carga del cuidador y expectativas culturales para construir redes de apoyo realistas y sostenibles tras el alta.
Identificando soportes clave familiares y amigosEvaluando capacidad y tensión del cuidadorExplorando conexiones comunitarias y de feAclarando expectativas y límites de rolesPlanificando soportes de respaldo y contingenciasLección 8Evaluación de vivienda y transporte: escaleras, ascensores, distancia a servicios, opciones de transporteEsta sección aborda evaluación de estabilidad de vivienda, acceso físico, seguridad del barrio y opciones de transporte, y cómo estos factores influyen en la adherencia a citas, acceso a cuidado domiciliario y planificación de emergencias tras el alta.
Evaluando estabilidad de vivienda y tenenciaRevisando escaleras, ascensores y entradasConsiderando seguridad del barrio y serviciosMapeando opciones de transporte y paratransportePlanificando necesidades de viaje urgentes y rutinariasLección 9Evaluación de gestión de medicamentos: alfabetización, organización de pastillas, capacidad de auto-administración, asequibilidadEsta sección cubre evaluación de alfabetización en medicamentos, complejidad del régimen, organización de pastillas, habilidades de auto-administración y barreras de coste, y cómo los trabajadores sociales colaboran con farmacéuticos y prescriptores para reducir riesgos relacionados con medicamentos.
Evaluando alfabetización en salud y medicamentosRevisando complejidad y timing del régimenEvaluando sistemas de pastilleros y recordatoriosIdentificando barreras de coste y segurosCoordinando con farmacia y prescriptores
